近日，为方便有需求的市民开具新冠病毒疫苗接种禁忌症证明，大连市第四人民医院特别设立新冠病毒疫苗接种禁忌症诊断证明门诊，请各位市民携带相关证明材料，于指定时段到指定诊室，按照相关工作流程完成证明开具，须知如下：

新冠病毒疫苗接种禁忌症

依据国家卫生健康委发布的《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》
1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。
3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征、脱髓鞘疾病等）。
4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。
5.妊娠期妇女。

申请人需提供的证明材料

        入院前需要自行打印附件1的申请表并且填写完整，开具证明当天，本人需携带身份证件、下列病史材料和填写好的（附件1）申请表，到医院办理。

1.既往所患疾病住院病志复印件、出院诊断书（6个月内有效）；
2.化验结果（3个月内）；
3.检查结果（3个月内）；
4.其他证明材料
注：所提供的证明材料必须为二级及以上综合医院出具，如为传染性疾病、精神类疾病等专科疾病，请到我市相关专科医院开具，以上所有材料医院均需留存。

认定过程

        如果申请人所携带的病史资料能够证明申请人所患疾病符合新冠病毒疫苗接种禁忌症，医院指定门诊可直接出具新冠病毒疫苗接种禁忌症诊断证明；否则需申请人完善检查后由医院组织相关学科专家会诊确认申请人所患疾病是否符合禁忌症。病史资料不全，需进一步补充完善检查、化验的，所涉及的费用一律自理。开具新冠病毒疫苗接种禁忌症诊断证明免收门诊诊查费。

开具证明时段及地点

        开具证明的人员，可提前在微信公众号“大连市第四人民医院”预约挂号，挂“新冠疫苗禁忌证明”门诊；
        开具证明地点：大连市第四人民医院急诊科
        工作时间：周一、周二 08:00-11:00     咨询电话：0411-39531043


附件1
新冠病毒疫苗接种禁忌症认定申请
姓    名： 性 别： 年 龄：
身份证号：
家庭住址（到门牌号）：
联系电话： 单位名称：
禁忌症疾病名称：
申请人需提供的证明材料：
1.既往所患疾病住院病志复印件、出院诊断书（6个月内有效）；
2.化验结果（3个月内）；
3.检查结果（3个月内）；
4.其他证明材料
注：所提供的证明材料必须为二级及以上综合医院出具，如为传染性疾病、精神类疾病等专科疾病，请到我市相关专科医院开具。
申请人（或监护人）承诺：所提供的诊断证明均真实有效，如为伪造，愿承担相关法律责任。

申请人（或监护人）签名：
申请日期:      年    月    日