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大连市医疗保障局 大连市卫生健康委员会 关于开展定点医疗机构专项治理 “回头看”的通知
2020-12-25 15:22
        近日,新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,在社会上产生极坏影响,反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、基层监管责任尚未压实等问题,必须以此为鉴,举一反三,坚决杜绝此类问题。根据《辽宁省医疗保障局、辽宁省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(辽医保〔2020〕100号),大连市医疗保障局、大连市卫生健康委员会决定在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。现就有关工作通知如下:

一、时间范围
        专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起,至2021年1月31日结束。
二、治理内容
        (一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、返现、赠送礼品、奖券” 等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
        (二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
三、任务分工
        专项治理“回头看”按照属地化管理。市县两级医疗保障行政部门及医疗保障经办机构要按照职责分工对辖区内定点医疗机构进行全覆盖核查。
        (一)市医保中心通过医保智能审核、智能监控信息系统,筛查全市2020年度参保人住院频次较高、同一区域入院时间较为集中、疾病诊断相似、医疗费用结构相似、住院天数及出院报销金额接近等住院结算数据,重点筛查集中供养五保户、低保人员、老年病轻症患者住院结算情况。对确认违规的,按照协议予以处理,对于确认欺诈骗保的以及需要进一步核查的问题报市医保局基金监管处。
        (二)市医保局基金监管处将可疑数据分别推送至各县(市)医保局及市医保局各直属分局,各县(市)医保局及市局各直属分局会同辖区卫生健康局联合进行核查,核查方法包括现场检查、病历审查、走访调查、突击检查等多种方式,实现监督检查全覆盖,不留死角。市医保局、市卫生健康委员会将组成工作组,适时对专项治理“回头看”工作开展联合督导。